ASPECTOS PECULIARES ÀS MULHERES

CRISES EPILÉPTICAS E HORMÔNIOS
Hormônios gonadais, adrenais e tireoidianos podem alterar a excitabilidade de neurónios no sistema nervoso central. Essa relação pode ser demonstrada, de modo claro, pelos hormônios esteróides sexuais ovarianos, estrógeno e progesterona. O papel da testosterona ainda não está bem definido.
Muitas mulheres têm seu padrão de crises modificado pelas flutuações hormonais do ciclo menstrual desde a menarca, sendo que algumas epilepsias se iniciam nesse período, até a menopausa. Nesses casos, há maior ocorrência de crises no período perimenstrual (principalmente pré-menstrual) ou na ovulação.
De modo geral, podemos afirmar que os estrógenos aumentam a excitação neuronal e o risco de crises, e a progesterona diminui. Sabe-se que o estrógeno induz alterações estruturais e funcionais nos neurônios hipocampais, o que pode explicar o aumento da susceptibilidade a crises durante os períodos de nível estrogênico elevados. Em modelos animais, o estradiol aumenta o número de espinhas dendríticas e sinapses excitatórias nas células piramidais do sector CA1 do hipocampo e diminui o limiar epileptogênico. O estradiol também aumenta a ligação a receptores N-metil-D-aspartato e a actividade do glutamato, o que contribui para as crises. O papel dos neurónios pituitários, tais como o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), é importante na determinação do nível estrogênico e de progestágeno nas diversas fases do ciclo.
Denomina-se epilepsia catamenial à condição em que a paciente apresenta exacerbação das crises relacionadas às menstruações. O padrão mais comum é o de um aumento na frequência ou na intensidade das crises, no período imediatamente antes ou no início da menstruação. Algumas mulheres têm um padrão de aumento das crises no período ovulatório. As causas dessa piora não estão completamente estabelecidas e podem incluir diminuição do nível sérico de DAEs no período pré-menstrual, desbalanço hormonal da relação estrógeno/progesterona e deficiência de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual. Pode haver piora das crises em ciclos anovulatórios, e isso é explicado pelos níveis altos de estrógenos sem o efeito protector da progesterona.
Distúrbios reprodutivos, como síndrome do ovário policístico ou disfunção hipopituitária hipotalâmica, parecem ocorrer mais frequentemente em mulheres com epilepsia do que nas da população em geral.


TRATAMENTO
O tratamento mais eficaz é o tratamento da condição epiléptica com DAEs, conforme discutido anteriormente.
Algumas pacientes, entretanto, podem responder a tratamento intermitente com benzodiazepínicos (clobazam ou clonazepam), com acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica) ou mesmo com terapias hormonais. O uso de progesterona natural (mais efectiva que a sintética) pode beneficiar ocasionalmente certas pacientes. A avaliação concomitante de um especialista em ginecologia endócrina é necessária. As pacientes que apresentem diminuição dos níveis séricos pré-menstruais decorrente do aumento do metabolismo hepático podem responder ao aumento da dose da DAE nesse período. Recomenda-se o cuidadoso registo do período menstrual e das crises epilépticas num diário ou calendário.
Outros factores a serem observados são o uso de outras drogas ou álcool, a qualidade do sono e sua privação, o nível de stress e ansiedade ou a depressão e o nível de actividade física (ginástica ou desporto).
O controle de temperatura basal pode ser útil, mas a determinação dos níveis de progesterona ao redor do 22? dia é o mais fidedigno indicador da ovulação. O ultra-som pélvico pode ser indicado para descartar outras causas de distúrbios menstruais. Se houver suspeita de alteração hormonal, deve-se pedir uma avaliação endócrina. Dosagens séricas repetidas semanalmente podem evidenciar a queda do nível sérico relacionada ao ciclo menstrual.

GESTAÇÃO: REPERCUSSÕES MATERNAS
As mulheres com epilepsia apresentam maiores riscos de complicações em gravidez, trabalho de parto e complicações para o concepto do que a população em geral. Todavia, mais de 90% delas têm filhos saudáveis.


FERTILIDADE
Mulheres com epilepsia têm taxa de fertilidade 25% a 33% menor que a média da população. Além de escolha pessoal ou influência social, é maior a incidência de irregularidades menstruais, síndrome de ovário policístico e distúrbios reprodutivo-endócrinos. Todos esses factores podem contribuir para a menor taxa de fertilidade.


CRISES E DAEs
As crises, particularmente as tônico-clônicas generalizadas, são potencialmente perigosas à mãe e ao feto. Assim, o risco da medicação parece ser menor que o risco de parar a DAE. Aborto, traumas relacionados à queda, hipóxia fetal e acidose são possíveis sequelas das crises.
O estado de mal epiléptico tem alta mortalidade para mãe e feto. Crises tônico-clônicas generalizadas durante o trabalho de parto podem levar à bradicardia fetal.
Um quarto a um terço das gestantes têm aumento da frequência de crises, apesar do uso adequado de DAEs. Isso é atribuído à diminuição do nível sérico das DAEs por diminuição da ligação protéica, aumento da metabolização das DAEs e aumento do volume plasmático materno. O nível plasmático da DAE livre (não ligada) deve ser monitorado na gravidez e no puerpério.

COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
Os problemas obstétricos mais frequentes encontrados em mulheres com epilepsia são hiperêmese gravídica, sangramento vaginal e anemia. Além disso, é maior a incidência de dificuldade durante o trabalho de parto, parto prematuro e falta do desenvolvimento normal do parto, com maior índice de cesarianas.

COMPLICAÇÕES NEONATAIS
Há risco maior de hemorragia no neonato nas primeiras 24 horas de vida. Esse fato tem sido associado à exposição intra-uterina de DAEs (FB, PRI, DPH e talvez outros). Esse risco parece maior com politerapia e pode ser reduzido administrando-se à mãe vitamina K no último mês de gestação (Kanakion 1 ampola, IM, semanalmente ou no início do trabalho de parto). A Academia Americana de Pediatria recomenda 1mg de vitamina K para todos os recém-nascidos de mulheres que fizeram uso de DAEs indutoras do metabolismo hepático. Parece que o risco de mortalidade pré-natal, neonatal e infantil é maior em filhos de mães com epilepsia, provavelmente decorrente de mau controle das crises durante a gestação. Também há risco de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor em filhos de mulheres com epilepsia, provavelmente relacionado ao QI materno e à politerapia.

MORTE FETAL
Não há aumento do risco de morte fetal precoce em mulheres com epilepsia em comparação com as outras mulheres. Entretanto, a perda fetal tardia, a presença de natimorto ou aborto espontâneo depois de 20 semanas de gestação têm uma incidência duas vezes maior do que na população em geral (2% a 7% na população em geral e 2% a14% em mulheres com epilepsia).


MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS

- Malformações Maiores
São definidas como defeitos de importância médica, cirúrgica ou cosmética. Essas anomalias, que muitas vezes comprometem a vida da criança, ocorrem em 2% a 3% de todas as crianças nascidas vivas. Na prole de mulheres com epilepsia, a incidência é de 4% a 6%. Geralmente são defeitos orofaciais, cardíacos e do tubo neural.
Considera-se importante a suplementação com ácido fólico antes da concepção e durante a gestação para diminuir o risco de defeitos do tubo neural. Utilizamos 5 mg ao dia.
De modo geral, o uso concomitante de várias DAEs e os níveis séricos elevados estão associados a malformações maiores. Assim, recomenda-se o uso de monoterapia na menor dose possível.

- Malformações Menores
São relatadas como mais prevalentes em filhos de mulheres epilépticas. Características como hipertelorismo, dobras epicantais, filtro raso, hipoplasia digital distal e pregas simiescas podem estar presentes como traços familiares. A incidência é 2 a 3 vezes maior em mulheres com epilepsia; porém, podem estar presentes em mães que usam outras drogas ou álcool durante a gestação. Muitos desses defeitos são idiopáticos, não causam problemas sérios e a principal preocupação é cosmética. Alguns estudos sugerem maior incidência de retardo mental ou microcefalia nessas crianças.


DAEs E MALFORMAÇÕES
Todas as DAEs habitualmente usadas já foram associadas a malformações congénitas. Ainda não há dados suficientes sobre as novas DAEs para podermos fazer qualquer afirmativa. Assim, não sabemos sobre os efeitos de GPT, LTG e TPM.
VPA (risco de 1%) e CBZ (0,5%) têm sido associados a defeitos do tubo neural, particularmente espinha bífida. A suplementação de folato pode minimizar esse risco.


RISCO DE CRISES E EPILEPSIA
Filhos de mães com epilepsia têm maior possibilidade de terem epilepsia (o risco é de duas vezes o da população em geral), porém não de pais com epilepsia.


CUIDADOS MATERNOS
Até muito recentemente as mulheres com epilepsia eram desencorajadas com relação ao casamento e à maternidade. Apesar de muitos mitos e desinformações terem praticamente desaparecido, a preocupação no cuidado com os filhos ainda persiste. A maioria das mulheres com epilepsia pode cuidar dos seus filhos, porém algumas têm que fazer adaptações e mudanças no seu estilo de vida.
Há necessidade de um planeamento, desde antes da concepção, baseado no tipo e na frequência de crises e na ajuda de outros membros da família ou pessoas. O período perinatal pelo stress, fadiga e mudanças hormonais pode predispor a crises. É comum um aumento do nível sérico de DAEs no puerpério. Mulheres com crises de queda não devem cuidar da criança sozinha. Troca de fraldas ou de roupas ao nível do chão pode evitar as consequências de queda durante uma crise.


BANHO
Deve ser realizado com a ajuda de outras pessoas. Se a mãe está só, um banho ao nível do chão, com esponja e recipiente de água separado, pode ser adequado.


CUIDADO DA CRIANÇA
Protecção do ambiente, tomadas eléctricas, portas trancadas e locais para guardar medicações devem ser apropriados.
O acto de cozinhar em fogão e passar roupa deve ser entendido como perigoso também para a criança, se a mãe tiver episódios de perda de consciência.
Na idade adequada, é importante explicar aos filhos as limitações e crises da mãe e quais são as medidas de segurança. O encaminhamento para profissionais competentes deve ser feito se a criança ficar ansiosa diante das dificuldades da mãe.

FONTE: www.epilepsia.org.br